ATLS — Trauma & Polytraumatisé
Fiches de synthèse · Advanced Trauma Life Support · en construction
🎯 Évaluation initiale & ABCDE
🧠 À connaître par cœur — le réflexe ABCDE
A
Airway — perméabilité des voies aériennes + protection du rachis cervical
B
Breathing — respiration et ventilation
C
Circulation — hémodynamique + contrôle des hémorragies
D
Disability — état neurologique
E
Exposure / Environmental control — déshabillage + contrôle de l'environnement (hypothermie)
Face à un traumatisé grave, l'ATLS ne cherche pas d'abord le diagnostic exact — il cherche ce qui tue en premier et le traite au fur et à mesure. On déroule toujours le même ordre (ABCDE), et on ne passe à la lettre suivante qu'une fois la précédente sécurisée. C'est le primary survey.
💡 Le principe
« Treat first what kills first ». À chaque lettre : on identifie la menace vitale et on la corrige immédiatement avant d'avancer. On ne cherche pas à tout comprendre — on stabilise dans l'ordre de létalité.
Le primary survey en un coup d'œil
| Lettre | On évalue | Ce qui tue à cette étape |
|---|---|---|
| A — Airway + protection rachis cervical |
Liberté des voies aériennes : parle ? stridor ? corps étranger, sang, trauma facial | Obstruction des voies aériennes |
| B — Breathing | Ampliation, FR, SpO₂, auscultation, percussion, trachée | Pneumothorax compressif, pneumothorax ouvert, hémothorax massif |
| C — Circulation + contrôle hémorragie |
Pouls, TA, marbrures, TRC, saignements ; sources internes (thorax, abdomen, bassin, fémurs) | Choc hémorragique, tamponnade |
| D — Disability | Glasgow, pupilles, glycémie, déficit focal | HTIC, engagement, lésion médullaire |
| E — Exposure | Déshabillage complet, log-roll (dos), température | Lésions cachées, hypothermie |
⚠️ Le « <C> » avant A — hémorragie exsanguinante
Devant un saignement externe massif (membre sectionné, hémorragie en jet), on le contrôle en tout premier — compression directe, garrot — avant même les voies aériennes. C'est le <C>ABCDE : un patient peut se vider avant qu'on ait touché à son A.
Points clés par lettre
💊 A — Quand poser une voie aérienne définitive ?
- GCS ≤ 8 → intubation (tube à ballonnet sécurisé dans la trachée).
- Absence de mouvement dirigé → intuber pour protéger les voies aériennes.
- Le moindre doute sur la capacité à maintenir les voies aériennes perméables → voie définitive.
- Inconscient sans réflexe nauséeux → canule oropharyngée (Guedel) en provisoire (d'abord relever le menton / subluxer la mâchoire).
- Intubation impossible ou contre-indiquée → voie aérienne chirurgicale.
Protection du rachis : immobiliser la colonne cervicale en permanence (collier rigide). Pour intuber, on ouvre le collier et un équipier maintient tête + cou en immobilisation manuelle en ligne. L'examen neurologique seul n'exclut pas une lésion du rachis.
🚨 B — Pneumothorax compressif : décompresser SANS attendre la radio
Triade clinique : bruits respiratoires diminués + hyperrésonance à la percussion + état de choc (± turgescence jugulaire, qui peut manquer si hypovolémie) → décompression immédiate à l'aiguille, puis drain thoracique.
⚠️ Un pneumothorax simple peut se transformer en compressif dès qu'on ventile en pression positive (après intubation), tant que le drain n'est pas posé.
Tamponnade cardiaque : bruits du cœur lointains + TA pincée (différentielle diminuée) + turgescence jugulaire.
⚠️ Un pneumothorax simple peut se transformer en compressif dès qu'on ventile en pression positive (après intubation), tant que le drain n'est pas posé.
Tamponnade cardiaque : bruits du cœur lointains + TA pincée (différentielle diminuée) + turgescence jugulaire.
💊 C — Hémorragie & coagulopathie
- Le choc du traumatisé est hémorragique jusqu'à preuve du contraire → contrôler la source (compression, garrot, ceinture pelvienne).
- Remplissage prudent : bolus 1 L de cristalloïdes réchauffés ; pas de réponse → produits sanguins. Réanimation trop agressive (> 1,5 L de cristalloïdes) → ↑ mortalité.
- Polytraumatisé grave = haut risque de coagulopathie (cercle vicieux avec la réanimation) → protocole de transfusion massive.
- Acide tranexamique : dans les 3 h après l'accident ; si administré en préhospitalier, 2ᵉ dose dans les 8 h. (doses détaillées au Ch. 3)
Adjoints à l'examen primaire
Mis en place pendant la réanimation — jamais en la retardant.
| Type | Éléments | À retenir |
|---|---|---|
| Monitorage | ECG, SpO₂, EtCO₂ (capnographie), gazométrie + lactate, TA, FR, température, débit urinaire | ECG : tachycardie inexpliquée / FA / anomalies ST → penser traumatisme cardiaque fermé. AESP → tamponnade, pneumothorax compressif ou hypovolémie sévère. Lactate / excès de bases = marqueurs de choc et d'efficacité de la réanimation. |
| Sondes | Urinaire (débit = reflet de la perfusion rénale), gastrique (décompression, ↓ risque d'inhalation) | Contre-indications ci-dessous ⚠️ |
| Imagerie | Rx thorax + bassin (face), FAST / e-FAST | Ne doit jamais retarder la réanimation ni le transfert. |
🚨 Contre-indications des sondes (pièges d'examen)
- Sonde urinaire : à ne pas poser avant le toucher rectal / examen génital en cas de suspicion de lésion urétrale — sang au méat ou ecchymose périnéale. Au moindre doute → urétrographie rétrograde d'abord.
- Sonde gastrique : si fracture de la lame criblée de l'ethmoïde (étage antérieur) suspectée → voie orale obligatoire, jamais nasale (risque de passage intracrânien).
Bilan secondaire
Ne commence qu'une fois l'examen primaire (ABCDE) terminé, la réanimation en cours et les fonctions vitales normalisées. C'est un examen de la tête aux pieds + réévaluation de tous les signes vitaux + anamnèse.
🧠 Anamnèse — le réflexe AMPLE
A
Allergies
M
Medications — traitements en cours
P
Past illnesses / Pregnancy — antécédents, grossesse
L
Last meal — dernier repas
E
Events / Environment — mécanisme et circonstances de l'accident
⚠️ Périnée, rectum, vagin — à ne pas oublier
Périnée : contusions, hématomes, sang au méat urétral (→ pas de sonde urinaire, cf. plus haut). Toucher rectal : recherche de sang intraluminal, intégrité de la paroi rectale, tonus sphinctérien. Examen vaginal si risque de lésion. Test de grossesse chez toute femme en âge de procréer.
✅ Règle clé — réévaluer sans cesse
Le primary survey n'est pas fait une fois. Toute dégradation (chute de la SpO₂, de la TA, du Glasgow) impose de repartir de A pour retrouver la cause. Les évaluations primaire et secondaire sont répétées fréquemment.
💨 Voies aériennes & ventilation · Ch 2
C'est le A et le B du primary survey : d'abord reconnaître l'atteinte (avant qu'elle ne tue), puis agir en maintenant en permanence la protection du rachis cervical.
Reconnaître l'atteinte des voies aériennes
⚠️ Signes objectifs — les pièges
- Agitation → hypoxie · Somnolence → hypercapnie
- Patient agressif / opposant = hypoxique jusqu'à preuve du contraire — ne pas mettre sur le compte de l'alcool.
- Cyanose = signe TARDIF (difficile sur peau pigmentée) → la SpO₂ détecte plus tôt.
- Le patient qui parle normalement a probablement des voies aériennes libres — mais revérifier.
| Bruit | Signification |
|---|---|
| Ronflement, gargouillement, stridor | Occlusion partielle du pharynx / larynx |
| Dysphonie (enrouement) | Obstruction fonctionnelle du larynx |
| Respiration bruyante / laborieuse | Obstruction partielle (peut évoluer vers complète) |
| Absence de bruit / de respiration | Obstruction complète |
Ventilation inadéquate : asymétrie / amplitude thoracique, auscultation bilatérale (↓ d'un côté → lésion thoracique), tachypnée, EtCO₂. Une lésion médullaire cervicale sous C3 conserve le diaphragme mais perd les intercostaux → respiration paradoxale (bascule thoraco-abdominale).
Prise en charge — escalade
- Manœuvres externes : traction du menton (chin lift) ou subluxation mandibulaire (jaw thrust) — sans hyperextension, rachis maintenu.
- Canules : oropharyngée (Guedel) ou nasopharyngée, pour maintenir ouvert.
- Voie aérienne définitive (tube + ballonnet dans la trachée) si indiquée.
- Dispositif supraglottique (masque/tube laryngé, i-gel) si intubation échoue/impossible — non définitif, à remplacer.
- Voie chirurgicale (cricothyroïdotomie) en cas d'échec.
⚠️ Canules — pièges
- Nasopharyngée : contre-indiquée si suspicion de fracture de la lame criblée (risque de fausse route intracrânienne).
- Oropharyngée (Guedel) : induit nausées/vomissements → prudence chez le patient conscient. Un patient qui tolère une Guedel va probablement nécessiter une intubation. Insertion à l'envers puis rotation 180° — pas chez l'enfant (abaisse-langue).
Voie aérienne définitive
= tube dans la trachée, ballonnet gonflé sous les cordes vocales, relié à une ventilation en O₂ et fixé. Trois types : orotrachéale (1ʳᵉ intention), nasotrachéale (patient en ventilation spontanée), chirurgicale (cricothyroïdotomie / trachéotomie).
| Indication — Protéger les voies aériennes | Indication — Ventilation / oxygénation |
|---|---|
| Trauma maxillo-facial sévère · risque d'inhalation (sang, vomissements) | Détresse respiratoire inefficace : tachypnée, hypoxie, hypercapnie, cyanose |
| Trauma du cou : hématome, lésion laryngée/trachéale, brûlure cervico-faciale avec inhalation, stridor, dysphonie | Dégradation clinique rapide · muscles accessoires · paralysie musculaire · respiration abdominale |
| Trauma crânien grave : coma, agressivité | TC avec dégradation / engagement · apnée (coma ou paralysie neuromusculaire) |
🚨 Règle d'or
GCS ≤ 8 = intubation immédiate. Ne jamais retarder une voie aérienne définitive indiquée pour faire l'imagerie du rachis. (Une Rx cervicale de profil n'exclut pas une lésion.)
Anticiper l'intubation difficile
🧠 Critères d'intubation difficile — LEMON
L
Look — inspection externe (facteurs de difficulté)
E
Evaluate 3-3-2 — 3 doigts bouche, 3 doigts hyoïde–menton, 2 doigts plancher–thyroïde
M
Mallampati — visualisation de l'hypopharynx (I → IV)
O
Obstruction — corps étranger, épiglottite, abcès, trauma
N
Neck — mobilité du cou (réduite = difficile ; collier = surdifficulté)
Prédicteurs en trauma : lésion / arthrite du rachis cervical, trauma maxillo-facial ou mandibulaire, petite ouverture de bouche, obésité, rétrognathie / incisives proéminentes / cou court, enfant.
Intubation en séquence rapide (ISR)
Indiquée si contrôle des VA nécessaire mais réflexes nauséeux conservés (risque de vomissement), surtout chez le traumatisé crânien.
💊 Séquence
- Stratégie d'échec définie + matériel d'intubation difficile prêt
- Aspiration + ventilation en pression positive prêtes
- Préoxygénation 100 % O₂
- Pression cricoïde (Sellick)
- Hypnotique — étomidate 0,3 mg/kg (ou sédation selon protocole)
- Succinylcholine 1–2 mg/kg (≈ 100 mg ; délai < 1 min, durée < 5 min)
- Intuber (orotrachéale) → gonfler le ballonnet → confirmer (auscultation + CO₂)
- Relâcher la pression cricoïde → ventiler
🚨 Succinylcholine — risque d'hyperkaliémie grave
Prudence / à éviter : syndrome d'écrasement (crush), brûlures étendues ou électriques, insuffisance rénale chronique, paralysie ou maladie neuromusculaire chronique.
Étomidate : pas d'effet sur TA ni PIC (utile en trauma), mais dépression surrénalienne possible.
Étomidate : pas d'effet sur TA ni PIC (utile en trauma), mais dépression surrénalienne possible.
✅ Confirmer la position du tube
Capnographie : CO₂ présent = tube dans la trachée (mais n'exclut pas une intubation sélective) ; CO₂ absent = intubation œsophagienne jusqu'à preuve du contraire. Auscultation bilatérale + épigastre (borborygmes = œsophage → retirer). Rx thorax = meilleure confirmation de la profondeur. Réévaluer après chaque mobilisation. Cordes non vues → mandrin d'Eschmann (bougie) ; manœuvre BURP pour exposer.
Voie aérienne chirurgicale
💊 Cricothyroïdotomie
Indications : œdème de la glotte, fracture du larynx, hémorragie oropharyngée sévère, impossibilité de franchir les cordes. La cricothyroïdotomie chirurgicale est préférée à la trachéotomie (plus simple, plus rapide, moins hémorragique).
À l'aiguille (cathéter 12–14 G, jet-ventilation) = oxygénation temporaire 30–45 min ; l'hypercapnie s'accumule (prudence chez le TC).
⚠️ Coniotomie contre-indiquée chez l'enfant < 12 ans (cartilage cricoïde = seul soutien circulaire de la trachée haute).
À l'aiguille (cathéter 12–14 G, jet-ventilation) = oxygénation temporaire 30–45 min ; l'hypercapnie s'accumule (prudence chez le TC).
⚠️ Coniotomie contre-indiquée chez l'enfant < 12 ans (cartilage cricoïde = seul soutien circulaire de la trachée haute).
⚠️ Ventilation en pression positive
Une fois intubé/ventilé, la pression positive peut convertir un pneumothorax simple en pneumothorax compressif → rester vigilant (cf. §04 Thorax et POCUS). Ballon-masque : à 2 opérateurs (4 mains) pour l'étanchéité.
🩸 État de choc & hémorragie · Ch 3
🚧 Section à compléter (chapitre 3).
À y mettre : définition du choc, choc hémorragique vs non hémorragique (tamponnade, PNO compressif, cardiogénique, neurogénique), les classes I–IV, le piège de la TA longtemps normale chez le jeune, sources de saignement, contrôle (garrot, ceinture pelvienne), remplissage vs damage control, acide tranexamique, transfusion massive (ratio 1:1:1), triade létale. Pont POCUS — eFAST.
À y mettre : définition du choc, choc hémorragique vs non hémorragique (tamponnade, PNO compressif, cardiogénique, neurogénique), les classes I–IV, le piège de la TA longtemps normale chez le jeune, sources de saignement, contrôle (garrot, ceinture pelvienne), remplissage vs damage control, acide tranexamique, transfusion massive (ratio 1:1:1), triade létale. Pont POCUS — eFAST.
🫁 Traumatismes thoraciques · Ch 4
🚧 Section à compléter (chapitre 4).
À y mettre : les lésions du primary survey (pneumothorax compressif → exsufflation/drainage, pneumothorax ouvert, hémothorax massif, volet costal, tamponnade) et du secondary survey (contusion pulmonaire/myocardique, rupture aortique, trachéo-bronchique, diaphragmatique, œsophagienne). Ponts POCUS et ECG (contusion).
À y mettre : les lésions du primary survey (pneumothorax compressif → exsufflation/drainage, pneumothorax ouvert, hémothorax massif, volet costal, tamponnade) et du secondary survey (contusion pulmonaire/myocardique, rupture aortique, trachéo-bronchique, diaphragmatique, œsophagienne). Ponts POCUS et ECG (contusion).
🫃 Traumatismes abdominaux & pelviens · Ch 5
🚧 Section à compléter (chapitre 5).
À y mettre : anatomie (péritoine, rétropéritoine, pelvis), fermé vs pénétrant, indications FAST / TDM / laparotomie, fractures du bassin et hémorragie, examen périnéal/rectal. Pont POCUS — eFAST.
À y mettre : anatomie (péritoine, rétropéritoine, pelvis), fermé vs pénétrant, indications FAST / TDM / laparotomie, fractures du bassin et hémorragie, examen périnéal/rectal. Pont POCUS — eFAST.
🧠 Traumatismes crâniens · Ch 6
🚧 Section à compléter (chapitre 6).
À y mettre : score de Glasgow (Y/V/M), classification (léger/modéré/grave), pupilles, HTIC et engagement, lésion cérébrale primaire vs secondaire, prévention des ACSOS (oxygénation, PA), indications TDM, place de la neurochirurgie.
À y mettre : score de Glasgow (Y/V/M), classification (léger/modéré/grave), pupilles, HTIC et engagement, lésion cérébrale primaire vs secondaire, prévention des ACSOS (oxygénation, PA), indications TDM, place de la neurochirurgie.
🦴 Rachis & moelle épinière · Ch 7
🚧 Section à compléter (chapitre 7).
À y mettre : immobilisation et restriction des mouvements du rachis, examen neuro (niveau moteur/sensitif), choc neurogénique vs choc spinal, syndromes médullaires, indications d'imagerie, quand lever la précaution rachis.
À y mettre : immobilisation et restriction des mouvements du rachis, examen neuro (niveau moteur/sensitif), choc neurogénique vs choc spinal, syndromes médullaires, indications d'imagerie, quand lever la précaution rachis.
🦵 Traumatismes musculo-squelettiques · Ch 8
🚧 Section à compléter (chapitre 8).
À y mettre : lésions qui menacent la vie (hémorragie, fracture du bassin, fémur) ou le membre (syndrome des loges, lésion vasculaire, fracture ouverte, luxation), immobilisation, garrot, antibioprophylaxie/anti-tétanique.
À y mettre : lésions qui menacent la vie (hémorragie, fracture du bassin, fémur) ou le membre (syndrome des loges, lésion vasculaire, fracture ouverte, luxation), immobilisation, garrot, antibioprophylaxie/anti-tétanique.
🔥 Lésions thermiques · Ch 9
🚧 Section à compléter (chapitre 9).
À y mettre : brûlures (surface — règle des 9, profondeur, remplissage selon Parkland), voies aériennes et inhalation, brûlures électriques/chimiques, intoxication au CO, puis hypothermie et gelures.
À y mettre : brûlures (surface — règle des 9, profondeur, remplissage selon Parkland), voies aériennes et inhalation, brûlures électriques/chimiques, intoxication au CO, puis hypothermie et gelures.
👥 Populations particulières · Ch 10–12
🚧 Section à compléter (chapitres 10 à 12).
À y mettre : pédiatrie (réserve physiologique, décompensation brutale, doses/poids), personne âgée (réserve diminuée, comorbidités, anticoagulants), grossesse (modifications physiologiques, deux patients, position). Mêmes priorités ABCDE, physiologie différente.
À y mettre : pédiatrie (réserve physiologique, décompensation brutale, doses/poids), personne âgée (réserve diminuée, comorbidités, anticoagulants), grossesse (modifications physiologiques, deux patients, position). Mêmes priorités ABCDE, physiologie différente.
🚁 Transfert & soins définitifs · Ch 13
🚧 Section à compléter (chapitre 13).
À y mettre : quand transférer (décidé dès l'examen primaire, ne pas retarder par des examens inutiles), stabilisation avant départ, communication médecin envoyeur ↔ receveur, monitoring pendant le transport, aspects médico-légaux.
À y mettre : quand transférer (décidé dès l'examen primaire, ne pas retarder par des examens inutiles), stabilisation avant départ, communication médecin envoyeur ↔ receveur, monitoring pendant le transport, aspects médico-légaux.
🔗 Ponts vers POCUS & ECG
🚧 Section à compléter.
Liens vers les autres formations : eFAST (POCUS) dans le C, pneumothorax (POCUS) dans le B, contusion myocardique → ECG.
Liens vers les autres formations : eFAST (POCUS) dans le C, pneumothorax (POCUS) dans le B, contusion myocardique → ECG.